安平町帯状疱疹ウイルス予防接種料金の助成について

助成対象

安平町の町民で、接種日現在に次に該当する方
・接種日時点で50歳以上の方

接種場所

《安平町内の医療機関》
※診療時間等は各医療機関のHPでご確認ください。
 

病院名 住所 電話番号
追分クリニック(旧 追分菊池病院) 安平町追分本町1丁目43番地 0145-25-2531
渡邉医院 安平町早来大町116番地4 0145-22-2250

どの医療機関でも接種できます。ワクチンの在庫本数の関係もあり、接種の前に医療機関へ予約の電話を入れていただくと確実です。

接種に必要なもの

町民であることと生年月日がわかるもの(健康保険証等を医療機関の窓口で提示してください)

医療機関での自己負担額

 接種した医療機関で次の金額をお支払いください。
 ・生ワクチン             ・不活化ワクチン
 渡邉医院       3,250円   12,500円(1回)
 あびら追分クリニック 4,000円   11,000円(1回)

町外で接種する場合

 入院等の理由により町外にあるかかりつけ医のもとで接種するときは、接種時に一旦全額を支払ったあと、3月までに役場へ申請していただくと指定の口座へ助成金を振り込みます。(ただし、町外で接種した場合は助成限度額があるため、町内で接種するときよりも自己負担が多くなる場合があります)
 
(接種依頼書について)
 高齢者の接種の場合、医療機関で接種依頼書の提出を求められたときは接種の前に役場担当窓口で「安平町予防接種に関わる申出書」をご提出ください。(用紙は窓口で差し上げます)  なお、郵送による手続きをご希望の場合は、接種日の10日程前までに別添ファイル「安平町予防接種に関わる申出書」を印刷、必要事項をご記入のうえ、担当まで郵送願います。

助成金申請方法

 接種が終わりましたら次のものを持参のうえ、役場担当窓口で申請してください。
① 領収書(接種料金がわかる内容のもの)
② 振込先口座がわかるもの

申請書

 50歳以上の方の助成金申請書は役場の窓口に用意しています。
 郵送での申請を希望される場合は別添ファイル「安平町予防接種に関わる申出書兼助成申請書(両面印刷)」を印刷し郵送してください。

助成金申請期限

例年、接種した年度内まで

申請先(担当窓口)

① 健康福祉課 健康推進グループ(総合庁舎)
② 住民サービス課 住民サービスグループ(総合支所)
※ どちらの庁舎でも申請できます。

町外の医療機関の方へ

 入院等の理由から、貴院で予防接種を行うときは別添ファイル「町外医療機関の皆様へ」を作成していますのでご覧ください。
 

関係様式ダウンロード


帯状疱疹ウイルス申
帯状疱疹ウイルス予診票出書
助成金申請様式

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